Cintilografia Óssea
Indicações Clínicas
Pesquisa de metástases ósseas e estadiamento; avaliação de tumor ósseo primário; fratura oculta, fratura por estresse e síndrome do estresse do tibial medial; osteomielite; necrose avascular; artrites; síndrome de dor regional complexa; infarto ósseo; viabilidade do enxerto ósseo; dor óssea inexplicada; avaliação da distribuição da atividade osteoblástica antes da terapia com radionuclídeos; trauma acidental e não acidental; avaliação adicional de anormalidades esqueléticas incidentalmente encontradas em outros tipos de estudos de imagem; rejeição de próteses; ossificação heterotópica; doença de paget; displasia fibrosa; osteoartropatia hipertrófica; manifestações ósseas da anemia falciforme; distúrbios da articulação temporomandibular.
Contraindicações
Contraindicado para gestantes, lactantes e pessoas com hipersensibilidade à algum composto presente no RF.
Interações Medicamentosas
O alumínio pode causar redução da captação do traçador esquelético, absorção difusa do traçador hepático e aumento da captação do traçador renal; a terapia de bloqueio de andrógenos para câncer de próstata, como a bicalutamida e estrogênios aumentam a captação do traçador mamário em caso de ginecomastia; agentes modificadores ósseos, incluindo bifosfonatos e denosumabe, ou agentes que interferem na função dos osteoblastos como a cabozantinib causam redução da captação do traçador esquelético; corticosteróides reduzem a captação do traçador esquelético, e ocasionam redução da absorção do traçador em locais de fratura; fatores de crescimento hematopoiéticos aumentam a captação do traçador espinhal, possível aumento da captação do traçador no esqueleto apendicular; ferro causa aumento da captação do marcador renal, aumento da captação do marcador no local da injeção intramuscular, captação difusa do marcador hepático; metotrexato gera captação difusa do traçador hepático; quimioterapia nefrotóxica causa aumento da captação do traçador renal e redução da captação do traçador esquelético e; nifedipina causa redução da captação do traçador esquelético.
Preparo do Paciente
Não é necessário preparo do paciente até sua chegada ao SMN. Após sua chegada, a não ser que seja clinicamente contra-indicado, é orientada a hidratação oral entre a injeção do RF e a imagem tardia, bem como a micção imediatamente anterior a captação da imagem para que a bexiga não interfira no diagnóstico da região posterior à ela.
Instrumentação
Colimador de Alta Resolução e baixa energia (LEHR), com janela de energia de 15% em 140 keV.
Protocolo de Aquisição
Para imagens de fluxo sanguíneo, a captação das imagens da região de interesse acontece logo após a administração do RF em bolus. É realizada uma imagem a cada dois segundos durante oitenta segundos. A matriz sugerida neste protocolo é de 64×64 ou maior; já na fase de equilíbrio as imagens são adquiridas de três a cinco minutos após a injeção do RF, geralmente com 300.000-500.000 contagens e 150-200 mil para extremidades. A matriz indicada é de 128×128 ou maior; a captação da imagem de varredura de corpo inteiro é recomendada de duas a quatro horas após a administração do RF. O posicionamento para esta imagem é decúbito dorsal horizontal com os braços aduzidos. São realizadas projeções anterior e posterior, com pelo menos 1,5 milhões de contagens, utilizando a matriz de 256×1024; para imagens estáticas adicionais da cintilografia óssea trifásica, são necessárias de 300.000-500.000 contagens e a matriz recomendada é 128×128 ou maior; imagens de tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) são opcionais. Quando necessárias, a órbita recomendada é de 360 graus, de 10 a 40 segundo por ângulo de captação, com 60 ângulos de captações; imagens híbridas de tomografia computadorizada de emissão de fóton único associadas a uma tomografia computadorizadas de emissão de raios X (SPECT/CT) são realizadas quando é necessário encontrar precisamente a região anatômica dos achados da cintilografia óssea. A tomografia computadorizada (CT) pode ser adquirida com baixa dose se o objetivo é apenas a localização anatômica; imagens tardias de 24 horas auxiliam na avaliação óssea da pelve pela redução da atividade da bexiga. Assim, a cateterização da bexiga só é indicada quando a visualização desta região for essencial; e, imagens com o colimador pinhole são recomendadas para a avaliação das articulações coxo-femorais em crianças.
Biodistribuição
Os bisfosfonatos radiomarcados injetados ficam ligados à superfície dos cristais de hidroxiapatita proporcionalmente à vascularização óssea local e à atividade osteoblástica. Após a injeção, a depuração plasmática dos bifosfonatos é biexponencial e em função da captação pelo esqueleto e da eliminação urinária. Quatro horas após a injeção, aproximadamente 50 a 60% da quantidade injetada é fixada no esqueleto, a fração não ligada, que corresponde a 34%, é excretada na urina e apenas 6% permanece na circulação. O acúmulo máximo de osso é alcançado 1 hora após a injeção do traçador e permanece praticamente constante até 72 horas.
O aumento na captação de radiofármacos, em comparação com osso normal, indica aumento da atividade osteoblástica; a diminuição na intensidade de captação ou número de anormalidades em comparação com um estudo anterior geralmente indica melhora e pode ser secundária à terapia; já o aumento na intensidade de captação ou número de anormalidades podem indicar progressão da doença ou uma resposta exacerbada à terapia, causada por aumento da atividade osteoblástica em locais de reparo ósseo; a captação reduzida focal sem atividade aumentada adjacente é muitas vezes causada por condições como atenuação, artefatos e ausência de osso como em casos de ressecção cirúrgica; em alguns casos em que a diminuição da captação também pode representar doença metastática; o aumento difuso de captação de tecidos moles pode ser causado por insuficiência renal, desidratação, um intervalo curto entre a injeção e a imagem, pós-trauma; a captação focal aumentada de tecidos moles pode ser causada por infecção localizada ou inflamação, trauma, infarto e metástase de tecidos moles, particularmente de lesões primárias mucinosas; a absorção difusa de tecido mole pode ser resultado de um intervalo prolongado entre a injeção e a imagem.
Atividade e Método de Administração
Administração endovenosa de medronato de sódio ou pirofosfato de sódio para a realização da cintilografia óssea. A Atividade sugerida para um paciente adulto é de 20 a 30 mCi e a atividade infantil é dada pelo seguinte cálculo: 250 – 300 µCi/kg. Deve ser administrado no mínimo 0,5-1,0 mCi.
Reações Adversas
Apesar de raras, o medronato de sódio pode promover reações adversas, que podem se manifestar na forma de hipotensão, vertigem, urticária, náusea, calafrios, vômito e astenia. Já o pirofosfato de sódio, possui reações raras que variam de acordo com a intensidade, podendo ser necessária a intervenção médica. O IPEN (2020) alerta para a ocorrência de eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos e, sobre a necessidade de notificação pelo Sistema de Notificações da Vigilância Sanitária (NOTIVISA), caso aconteçam.
Artefatos
Artefato de injeção; imagem precoce após a injeção, antes que o radiofarmacêutico tenha sido eliminado de forma ideal dos tecidos moles; distância do colimador ao paciente maior que o necessário; movimento do paciente; lesões púbicas ou sacrais obscurecidas pela superposição da atividade da bexiga; contaminação de urina ou reservatório de desvio urinário; alteração da atividade da bexiga durante SPECT da região pélvica; lesões puramente líticas com hipocaptação ou ausência do traçador; implantes protéticos, materiais de contraste radiográfico ou outros artefatos atenuantes que podem obscurecer estruturas sadias; atividade óssea aumentada de maneira homogênea; insuficiência renal; artefatos de restrição causados por compressão de tecidos moles; descobertas significativas fora da área de interesse podem ser perdidas se um estudo realizado não abranger a área corretamente; administração anterior de um radionuclídeo de alta energia, ou de um exame anterior com outro RF que se acumula em um órgão que pode obscurecer ou confundir a atividade esquelética; e degradação de radiofármacos.